Razones por las que los accidentes repetidos no pueden explicarse solo como errores individuales

La intoxicación por monóxido de carbono (CO) en las acerías no es un accidente causado porque los trabajadores no perciban un olor. El CO carece de color y olor, y en los procesos de alto horno, convertidor básico y coque el carbono se utiliza como combustible y agente reductor, por lo que el gas de proceso puede contener CO de forma continua. A ello se suman redes de tuberías que recuperan el gas para usarlo como combustible en otros procesos, numerosas válvulas y uniones, cambios de presión en el horno, trabajos de mantenimiento y zonas de trabajo con ventilación limitada. Los accidentes suelen producirse cuando varios de estos eslabones se debilitan al mismo tiempo.

Un caso de accidente de 2021 de la Agencia de Seguridad y Salud en el Trabajo de Corea ilustra bien esta estructura. Dos trabajadores de una empresa contratista que reparaban una tubería de agua de refrigeración del alto horno manifestaron mareos después del trabajo. La investigación identificó conjuntamente el retraso en reparar una grieta de la carcasa del alto horno, trabajo sin protección respiratoria con una concentración elevada de CO, falta de interrupción del trabajo, evaluación de riesgos insuficiente y falta de gestión del lugar del accidente como espacio confinado. No falló una sola conducta: fallaron encadenadamente la integridad de los equipos, el permiso de trabajo, la medición, los equipos de protección, la clasificación del espacio y la supervisión.

Por tanto, para evitar la repetición no basta con añadir formación que diga «tenga cuidado con el CO». Hay que analizar, por proceso, dónde se genera el CO, por qué rutas se desplaza y cómo se derrumban las capas de protección cuando las condiciones difieren de la operación normal.

El CO no es un subproducto anormal: es un gas presente en el proceso

En el alto horno, fuentes de carbono como el coque y el carbón pulverizado generan calor y participan en la reducción que elimina el oxígeno del mineral de hierro. worldsteel explica que, en la ruta tradicional de alto horno-convertidor básico, el coque es el principal agente reductor y combustible del mineral de hierro. Durante la reducción, el CO es un componente importante del proceso que reacciona con los óxidos de hierro, y el gas de alto horno remanente tras la reacción puede reutilizarse, después de la captación de polvo y la limpieza, como combustible para estufas de aire caliente, calderas u otros procesos de calentamiento. Es decir, el riesgo de CO no queda encerrado en un único punto del horno, sino que se extiende a diversas zonas de la planta a través de las redes de recuperación y suministro de gas.

El CO no se limita al alto horno. También deben gestionarse el gas de coquería producido durante la fabricación de coque, el gas de convertidor generado al reducir el carbono del arrabio en el convertidor básico y los gases de escape producidos en el horno de arco eléctrico al introducir carbono y oxígeno para descarburar o formar escoria. Un informe de NIOSH sobre un alto horno de una acería explicó que el gas de alto horno podía contener una proporción elevada de CO en aquel momento, y constató tanto casos en que los instrumentos de lectura directa de la zona de trabajo superaban su límite de medición como un aumento de carboxihemoglobina en sangre de trabajadores tras su turno. Las cifras concretas de esa investigación antigua no pueden generalizarse a todas las acerías actuales, pero sigue siendo importante que el propio gas de proceso constituya a la vez una fuente potencial importante de energía y un inventario de sustancias tóxicas.

El punto de partida no es que «las fugas sean infrecuentes», sino que dentro del proceso puede estar siempre presente gas de alta concentración que, si se fuga, es difícil de detectar con los sentidos. La gestión de la seguridad debe diseñarse no suponiendo que no existe una fuente, sino conteniendo de forma fiable el CO que está presente normalmente y aislándolo antes de que alcance a las personas cuando surge una anomalía.

La exposición invisible nubla los síntomas y el juicio sobre el lugar

La NIOSH Pocket Guide describe el CO como un gas incoloro e inodoro. No hay señales sensoriales que adviertan de inmediato del peligro, como irritación ocular u olor característico. Los dolores de cabeza, mareos, náuseas y fatiga que pueden aparecer al inicio de la exposición también se confunden fácilmente con calor, deshidratación, falta de sueño o trabajo intenso. Si un trabajador percibe una anomalía pero piensa que mejorará con descanso, se retrasa la salida de la zona de exposición y la alerta a los compañeros.

La densidad relativa del CO es similar a la del aire. Por ello, una regla de una sola frase como «es ligero y siempre sube» o «es pesado y solo se acumula en fosos» no permite determinar la ubicación de la medición. La distribución de concentraciones cambia continuamente según el ascenso del gas de proceso caliente, el flujo tras el enfriamiento, la forma de los equipos y edificios, el viento, los ventiladores de extracción e impulsión, la apertura de puertas y las fuentes locales de calor. En lugares donde el aire se renueva mal, como plataformas superiores del horno, galerías de tuberías, escaleras, fosos de cables, alrededor de equipos de captación de polvo y limpieza de gas, conductos y pozos, puede formarse aire peligroso a la altura de respiración del trabajador.

Un valor normal obtenido en un punto antes de entrar tampoco garantiza todo el trabajo. El procedimiento de OSHA para las pruebas atmosféricas en espacios confinados distingue entre la prueba que evalúa los peligros del espacio y la que confirma las condiciones reales de entrada, e indica medir a lo largo de la dirección de avance y el entorno cuando puede haber estratificación. El instrumento debe recibir la muestra durante el tiempo de respuesta fijado por el fabricante. En las acerías, la maniobra de válvulas, el arranque o parada de ventiladores, los cambios de presión dentro del horno, la retirada de depósitos y la apertura de tuberías pueden modificar la atmósfera; por ello, en trabajos cuyas condiciones cambian, la monitorización continua se acerca a ser un principio.

Los cambios de presión y caudal crean rutas de fuga inesperadas

El gas de proceso de una acería se genera en el horno y pasa por campanas, conductos ascendentes, equipos de captación de polvo y lavado, soplantes, gasómetros y tuberías de combustible. Este sistema se mueve por diferencias de presión y caudal. Una pequeña rendija que, en condiciones normales, aspiraba aire hacia dentro puede convertirse en una fuente que expulsa gas cuando un cambio de operación genera presión positiva. A la inversa, una despresurización rápida o el aumento de la extracción pueden atraer gas de otras zonas hacia el lugar de trabajo. El gas sigue los gradientes de presión más que los límites de los planos de los equipos.

Los desencadenantes de esos cambios son diversos. La carga de materias primas y la colada, el ajuste de la inyección de oxígeno o carbón pulverizado, la operación de quemadores, el cambio de compuertas, la parada por disparo de ventiladores de captación de polvo, los cambios de carga de los puntos de consumo de gas, las variaciones del nivel del gasómetro, la purga y el venteo, y la parada de emergencia y el rearranque alteran el equilibrio del sistema. El material de OSHA sobre riesgos de explosión por CO en hornos de arco eléctrico también destaca la relación entre la velocidad de inyección de oxígeno, la presión positiva dentro del horno y el análisis y control de los gases de escape. Su eje es la prevención de explosiones, pero el hecho de que la generación de CO y el estado de presión no son valores fijos y pueden cambiar rápidamente con las maniobras de operación también es aplicable a la gestión de la exposición tóxica.

Por tanto, el permiso de trabajo no debe registrar solo la «concentración actual», sino también el estado del proceso en el momento de la medición. Debe comprobarse qué ventiladores y compuertas están en funcionamiento, si está previsto cambiar un punto de consumo de gas, si la presión del horno y el gasómetro son estables y si trabajos adyacentes manipulan válvulas. Si el estado del proceso cambia después de la autorización, deben reevaluarse el valor de medición existente y las condiciones del permiso.

El mantenimiento es el momento en que se abre deliberadamente un sistema contenido

Durante la operación normal, las bridas, válvulas, sellos hidráulicos, juntas de expansión, la carcasa del horno y los conductos contienen el CO. El mantenimiento desmonta estos límites o se aproxima a ellos. En particular, averías con gran impacto en la producción, como fugas de agua de refrigeración, grietas o válvulas atascadas, generan presión para reparaciones temporales y una rápida recuperación. Si el alcance del trabajo se amplía poco a poco sin detener completamente el equipo, la evaluación de riesgos inicial y las condiciones reales de exposición pueden diferir.

En el caso de accidente de la Agencia de Seguridad y Salud en el Trabajo, se retrasó la reparación periódica normal de una grieta de la carcasa, y aunque se midió CO elevado en el lugar de sustitución de la tubería de refrigeración, no se aplicaron las medidas de protección ni la interrupción del trabajo establecidas. La evaluación de riesgos mencionaba una fuga de gas tóxico, pero las medidas se limitaron a llevar un medidor de gas. Un medidor es un medio para advertir del peligro, no un control de ingeniería que aísle una fuga o mantenga al trabajador en aire respirable.

Antes del mantenimiento, las fuentes de energía y gas deben aislarse físicamente y, cuando sea posible, debe considerarse un aislamiento fiable conforme a los criterios del emplazamiento, como una placa ciega o un sistema verificado de doble bloqueo y purga, no solo una válvula de corte. Después de vaciar y purgar las tuberías, hay que comprobar el CO residual y el estado del oxígeno, y contrastar los puntos de aislamiento, descarga y dirección de purga con los planos y sobre el terreno. Deben estar conectados el bloqueo y etiquetado, el relevo entre turnos y la comunicación entre la sala central de control y la persona responsable en el lugar para impedir que otro departamento restablezca una válvula o ponga en marcha un ventilador durante el trabajo.

Si trabaja una empresa contratista, la empresa principal debe proporcionar información sobre los cambios del proceso y los sistemas adyacentes, y confirmar que los trabajadores comprenden las alarmas y los criterios reales de evacuación. Más que una indicación general de que «puede salir gas», debe precisarse ante qué alarma se detiene el trabajo de inmediato, por qué dirección se evacúa y quién aísla el proceso.

Los espacios confinados no existen solo dentro de los depósitos

Un error peligroso en los accidentes por CO en las acerías es considerar espacio confinado únicamente un depósito o recipiente al que una persona entra por completo. Las plataformas alrededor del cuerpo del alto horno, las zonas estrechas entre paredes y equipos, los edificios semiabiertos, los fosos subterráneos, túneles de cables, la parte inferior de colectores de polvo y los pasillos de inspección junto a tuberías de gas también pueden retener gases peligrosos si el acceso es limitado y falta ventilación natural. Que normalmente no haya personas de forma permanente no es una prueba de seguridad, sino que puede ser una causa para pasar por alto un espacio peligroso.

La investigación del accidente de la Agencia de Seguridad y Salud en el Trabajo también gestionó como espacio confinado el interior del alto horno, pero el lugar del accidente, aunque podía retener CO, no figuraba en la lista. Si la lista de espacios se fija por el nombre del edificio, resulta difícil reflejar los nuevos puntos ciegos de ventilación creados por cambios de equipos, pantallas temporales, barreras acústicas, lonas, redes de andamio o estructuras provisionales para mantenimiento. Los espacios deben reclasificarse no solo en las rondas periódicas, sino antes y después de paradas generales y cambios de equipos.

La gestión de entrada debe integrar la medición previa, la monitorización continua durante el trabajo, la ventilación forzada, un vigilante, las comunicaciones, la interrupción del trabajo y el plan de rescate. El aire de ventilación debe tomarse de una zona no contaminada, y debe evitarse que el gas expulsado regrese a otras zonas de trabajo o a tomas de aire. El rescate improvisado de un compañero sin protección después de que suene una alarma puede causar intoxicaciones en cadena; por ello, antes de comenzar el trabajo deben prepararse medios de rescate sin entrada y un equipo de rescate formado.

La falsa creencia de que cuantas más alarmas haya, mayor es la seguridad

Los detectores fijos y los instrumentos portátiles son capas de protección esenciales para gestionar el CO, pero que exista una alarma no equivale a que funcione. Si el rango de medición del sensor es inferior a la concentración real de la fuga, la pantalla queda fijada en el límite superior y no permite distinguir la magnitud del peligro. La deriva de calibración, una entrada bloqueada, batería baja, una ubicación de muestreo incorrecta, el retraso de una manguera larga y un sensor al final de su vida útil también pueden demorar la respuesta. OSHA indica que los instrumentos portátiles de lectura directa se sometan antes del uso a una prueba funcional o verificación de calibración conforme a las instrucciones del fabricante, se calibren por completo si quedan fuera del rango permitido y se retiren del servicio si fallan.

Otro problema es la fatiga de alarmas. Si por pequeñas fugas repetidas, contaminación del sensor, valores de ajuste inadecuados o transiciones de proceso suena la misma alarma y vuelve al estado normal sin ninguna medida, es fácil que los trabajadores la perciban como ruido de fondo. Los principios de gestión de alarmas del HSE británico explican que toda alarma debe ser útil y pertinente, llevar aparejada una respuesta definida y dar tiempo para responder antes de que la situación empeore. Es más importante aclarar qué acción exige cada alarma que añadir muchas más.

El historial de alarmas debe gestionarse como dato de desempeño de seguridad. Deben seguirse las alarmas repetidas o permanentes, las suprimidas durante largo tiempo sin aprobación, las que no recibieron respuesta y los lugares donde reaparecen en cada turno. Una alarma de alta concentración no debe ser una señal para acercarse y confirmar en el lugar, sino para evacuar primero y estabilizar el proceso a distancia. Las prioridades de alarma, la causa de la primera activación, el enlace con el corte automático y la ventilación, los avisos de evacuación y las alarmas de los equipos portátiles en campo deben integrarse para que no entren en conflicto, y en simulacros periódicos deben verificarse el tiempo de respuesta y la comunicación reales.

Una estrategia de control que sitúa las capas de protección antes que a las personas

worldsteel define la seguridad de procesos como la combinación de capacidades de ingeniería, operación y gestión para evitar liberaciones tóxicas, incendios y explosiones derivados de la pérdida de contención de sustancias y energía peligrosas. La prevención de intoxicaciones por CO requiere la misma perspectiva. Los medidores personales y los equipos de protección son las últimas capas de protección; por delante de ellos deben estar la integridad de los equipos y la protección automática.

  • Establecer la frecuencia de inspección del cuerpo del horno, conductos, tuberías, sellos hidráulicos, válvulas y uniones conforme al riesgo, y vincular las tendencias de grietas, espesor, corrosión y fugas al plan de mantenimiento.

  • Ubicar los detectores fijos de CO teniendo en cuenta las fuentes de fuga previsibles, el flujo de aire real y los desplazamientos de los trabajadores, y supervisar también las fallas de alimentación y comunicación.

  • Observar conjuntamente la presión del horno, los ventiladores, las compuertas, el gasómetro y los valores del análisis de gases de escape para detectar señales anómalas y, cuando sea necesario, vincular las alarmas a interbloqueos de ventilación, corte de combustible y parada del proceso.

  • Verificar en orden el aislamiento, la despresurización, la descarga, la purga y la confirmación de concentración antes del mantenimiento, y si cambia el estado del proceso, suspender el permiso y volver a expedirlo.

  • Proporcionar a los instrumentos portátiles un rango y un tiempo de respuesta que cubran la concentración prevista, y gestionar las pruebas funcionales previas al uso, la calibración periódica y los registros de sensores, baterías y filtros.

  • Formar a los trabajadores y empresas contratistas no solo en el reconocimiento de síntomas, sino también en la interrupción del trabajo según cada alarma, las rutas de evacuación considerando el viento, la concentración, la notificación y la prohibición de reentrada.

  • Para trabajos en los que el aislamiento y la ventilación no puedan garantizar una atmósfera segura, aplicar, según la evaluación de riesgos, equipos respiratorios con suministro de aire o equipos de respiración autónoma, vigilancia y un sistema de rescate. La selección real del equipo la determina un experto cualificado conforme a la concentración, las condiciones de trabajo, la normativa coreana y los criterios de selección de protección respiratoria.

Los responsables no deben mirar solo el número de accidentes, sino los indicadores adelantados. Si se acumulan reparaciones de fugas fuera de plazo, alarmas de CO repetidas, fallos de calibración, cambios de condiciones de proceso durante un permiso, omisiones en la lista de espacios confinados, falta de formación de contratistas y retrasos de comunicación detectados en simulacros de emergencia, las capas de protección ya están debilitadas antes del accidente.

Preguntas que deben formularse durante una inspección in situ

  1. ¿Se conocen las tuberías y los límites de presión actualizados desde los puntos donde se generan los gases de alto horno, convertidor básico, coque y horno de arco eléctrico hasta los puntos finales de uso?

  2. ¿La evaluación de riesgos incluye el peor escenario no solo en la operación normal, sino también durante arranque, parada, disparo, purga, cambio de gas y parada general?

  3. ¿Aunque el lugar del accidente no figure en la lista, se vuelve a determinar si es un espacio confinado con arreglo a las condiciones de acceso limitado y ventilación insuficiente?

  4. ¿El rango y el tiempo de respuesta de los instrumentos y la ubicación de los sensores fijos se ajustan a las fugas previstas y al flujo de aire reales?

  5. ¿Se cierran la causa y la acción ante cada alarma repetida, o se ignora o suprime la alarma sin aprobación ni plazo?

  6. ¿Quién detiene el trabajo y reevalúa el permiso si cambian ventiladores, compuertas, válvulas o la presión del horno después del permiso de trabajo?

  7. ¿También los trabajadores de empresas contratistas saben que, ante una alarma de alta concentración, deben evacuar de inmediato sin acercarse a comprobar?

  8. ¿Cuando se necesita un rescate, se puede impedir la entrada de compañeros sin protección y activar un sistema de rescate profesional?

Conclusión: el punto para romper la repetición es la interfaz entre el proceso y el trabajo

La intoxicación por CO repetida en las acerías se debe a que el CO puede estar presente de forma continua en el proceso, cambian la presión y el caudal de la red de gas, el mantenimiento abre los límites de contención y también pueden contaminarse espacios limitados fuera de los depósitos. Si se depende de instrumentos para detectar un peligro imperceptible por los sentidos mientras se repiten las alarmas, también se debilita la capacidad de respuesta humana. Estas condiciones no son independientes entre sí.

La prevención de la recurrencia no comienza diciendo a los trabajadores que tengan más cuidado. Deben conectarse en un solo sistema la integridad de los equipos, el estado del proceso, la clasificación de los espacios, el aislamiento y la ventilación, el desempeño de los instrumentos, el significado de las alarmas, los permisos de trabajo y el intercambio de información con empresas contratistas. El control más sólido no consiste en que una persona oiga una alarma después de inhalar CO, sino en detectar de antemano la fuga, cortar el gas e impedir que las personas entren en la zona de peligro.

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